在社會養(yǎng)老保險領域的改革措施逐步走入深水區(qū)的同時，醫(yī)療保險領域也開始醞釀改革。“醫(yī)藥分開”改革全面鋪開后，新的醫(yī)改措施又全面呈現出來。記者了解到，人社部推進的醫(yī)療保險制度改革中，未來的改革重點是支付方式的改革，今后將按照病種付費，并且將進一步提高醫(yī)療保險制度的統籌層次，并探索建立長期互利保險制度。有北京基層養(yǎng)老院負責人向記者指出，由于經費緊張，有的養(yǎng)老院甚至一個護工照顧四個失能老人。。

長期護理保險

    隨著人口老齡化的加劇，護理服務的保障需求開始增長。記者從發(fā)改委養(yǎng)老政策研討會上了解到，人力資源和社會保障部(下稱“人社部”)正在探索建立長期護理保險制度，并展開試點。

    這一試點的基本思路是，“為適應國內不斷增長的對外長期護理服務保障的社會需求，借鑒國際上的相關經驗，逐步建立以具有社會保險性質的長期護理保險為基礎，以發(fā)展商業(yè)型的長期護理保險為補充，符合中國國情的長期互利保險制度體系。”來自人社部的人士對外表示。

    長期護理保險對老齡化社會具有非常重要的意義。長期護理險是經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

    近年來，社會資本興辦養(yǎng)老機構的數量開始增多。不過，隨著社會資本的不斷進入，問題也逐步顯現出來。其中，最為核心的即是短期盈利問題。一家位于北京大興區(qū)的養(yǎng)老院負責人告訴記者，當前的養(yǎng)老院，“基本都不賺錢，有一部分還賠錢”。

    這家養(yǎng)老院主要提供的服務種類，是“對失能人群的護理”。所謂“失能人群”，即生活無法自理的人群，對這類人群提供照護服務，需要耗費較大的人力和精力。

    在這家養(yǎng)老院中，通常是一個護工照顧兩到三個人，“有個別養(yǎng)老院甚至是一個護工照顧四個失能老人，當然，這是不符合規(guī)定的”。他說。

    對于失能人員的護理，每個人的收費大概是7000元/月以上，而7000元/月的收費標準，在北京屬于中等偏低的價格。同時，生活能夠自理的人，在養(yǎng)老院的交費是4000元/月。

     “未來失能人群會越來越大，這一塊的收入對養(yǎng)老院而言是非常重要的。”該人士表示。但是每月7000元的失能護理費，對普通人而言，依舊是非常高的。有數據顯示，北京的退休養(yǎng)老金平均達到了3355元，位列全國前列。但即便如此，3355元與每月7000元的失能護理費仍然存在較大的差距。

    《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》指出積極開展應對人口老齡化行動，弘揚敬老、養(yǎng)老、助老社會風尚，建設以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系，推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結合，探索建立長期護理保險制度。

    人社部已經安排14個城市作為試點，探索建立長期護理保險制度的可行路徑與模式。

    分病種支付

    除了護理險之外，醫(yī)療保險制度的改革仍在深化。“醫(yī)療保險的改革，現在重點是醫(yī)保的支付方式的改革，目前各地方都在進行這方面的試點，力度還很大，總體上是針對不同的情況采取不同的措施。”前述人社部人士表示。

    分病種改革醫(yī)療保險的支付方式，對醫(yī)改有非常重要的作用，尤其是對目前推廣的全科醫(yī)生制度。維元診所總經理黃果岳表示，“現在職場人，隨著年齡的增長，普遍患有慢性病或者長期處于亞健康狀態(tài)，有時并不是一種病或者幾種病，有時需要進行免疫力的提升。因此，特別需要醫(yī)生長期關注，需要特殊的長期管理。”

    前述人社部人士表示，“目前正在強化基層，推廣全科醫(yī)生制度，所以醫(yī)療保險改革，也要配合基層的全科醫(yī)生改革。”黃果岳表示，“全科醫(yī)生制度強調對病人的病情具有整體觀。國外也非常推崇全科醫(yī)生制度，診所中的很多醫(yī)生都是全科醫(yī)生。”

    未來推廣的全科醫(yī)生，主要能力是在健康管理、疾病預防和基層醫(yī)療機構所需要的臨床能力方面，進行考核。

    據了解，醫(yī)療保險支付改革，主要針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種，按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費;探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。要強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。

    其中，針對“探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式”，黃果岳認為，“傳統中醫(yī)藥服務，也具整體醫(yī)學觀，在預防疾病、健康管理方面有很重要的作用。在一些機構，中醫(yī)醫(yī)生發(fā)揮著全科醫(yī)生的作用。

    推進省級統籌

    “接下來，還將完善醫(yī)保的統籌。”前述人社部人士表示，“現在是市一級統籌，我們正在積極探索醫(yī)療保險的省級統籌制度。”

    由于各地區(qū)經濟發(fā)展不平衡，各地門診或住院費用報銷比例不統一，因而，推進省級統籌尚未實現。記者了解到，醫(yī)保目前模式是，省級補助資金以市為單位核定，全部撥付到市，各市縣財政部門及時足額撥付補助資金到下一級單位。

    人社部的十三五綱要中，就列出了“十三五”期間醫(yī)保領域改革的主要內容，第一項就是，積極探索推進醫(yī)療保險省級統籌。醫(yī)保基金的省級統籌，可以提高基金的抗風險能力。個別省份已經走在前列。

    一些省份此前已經發(fā)文“實現全省統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦業(yè)務、統一信息管理、基金調劑使用的原則，建立保障制度規(guī)范化，抗風險能力強，與經濟社會發(fā)展水平相適應和可持續(xù)發(fā)展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險省級統籌管理機制。”